Reducering af utilsigtede hændelser i de ubemandede bloddepoter
- et eksempel på servicedesign i det danske sundhedsvæsen
I forbindelse med mit arbejde som servicedesigner på Idéklinikken arbejdet jeg med følgende projekt. Foruden rollen som projektleder, var jeg ansvarlig for brugerundersøgelser, konceptudvikling samt procesfacilitering.
Formålet med projektet var at identificere årsager til, at der opstod utilsigtede hændelser (UTH) i FEB Klinisk Immunologis ubemandede bloddepoter, samt udvikle og implementere en løsning, der reducerede antallet af utilsigtede hændelser.
En utilsigtede hændelser beskrives, i det danske sundhedsvæsen, som en begivenhed, der enten har eller kunne have medført skade på patienten, som følge af en undersøgelse, behandling, pleje eller mangel herpå, som ikke skyldes patientens underliggende sygdom. Alle klinisk betydende hændelser, hvor der er sket patientskade eller kunne være sket skade, og hvor der er risiko for gentagelse og potentiale for læring, skal rapporteres til Dansk Patientsikkerheds Database.
Projektet var et samarbejde mellem FBE Klinisk Immunologi (KI), Idéklinikken og de blodforbrugende afdelinger på Aalborg Universitetshospital (AAUH).
Baggrund for projektet
AAUH er placeret på to matrikler, henholdvis AAUH Nord og AAUH Syd. KI, der blandt andet har ansvaret for blodbanken, produktion af blodkomponenter og distribution af blodprodukter til AAUHs forskellige afdelinger, er placeret på AAUH Nord. Flere af de blodforbrugende afdelinger, som skadestuen, operationsafdelingerne og intensiv, er placeret på AAUH Syd. For hurtig og enkelt at kunne forsyne afdelinger beliggende på AAUH Syd med blodprodukter, har KI oprettet to ubemandede bloddepoter på AAUH Syd.
I de ubemandede bloddepoter er der elektronisk kontrol, hvilket gør at KI har mulighed for at elektronisk dokumentere hvilke patienter, der har modtaget blodtransfusioner, hvilket blod de har modtaget, samt hvilken mængde. Foruden et bedre logistisk overblik, giver det elektroniske system KI mulighed for, at registrere hvornår den angivne procedure ikke er fulgt. Systemet kan ikke angive årsagerne til at proceduren ikke er fulgt, kun hvilken del af proceduren der ikke er fulgt.
KI oplevede gentagen gange (i gns. 6 gange/mdr. i 2011), at den afsluttende kontrol af blodposen ikke blev gennemført i forbindelse med afhentning af alm. blod. Fejlen kategoriseres som en utilsigtet hændelse, som både er en potentiel risiko for patienten og årsag til tidsspild og frustration hos KI og den pågældende afdeling.
Undersøgelser estimerede at 65 årlige utilsigtede hændelser førte til et samlet administrationsforbrug på mellem 132-191 timer om året.
For at få et dybdegående kendskab til problemstillingen, de omkringliggende procedurer og arbejdsgange samt de involverede interessenter blev der foretaget almindelige interviews og situerede interviews, afholdt forskellige co-creation workshops, foretaget observationer og video observationer samt udarbejdet customer journeys og interessent mappings.
Gennem almindelige interviewsa og situerede interviews blev der afdækket hvordan brugerne oplevet arbejdsopgaven at afhente blod de i ubemandede bloddepoter.
Brugerundersøgelserne afdækket at der var forskellige måder at afhente blod på, afhængig af hvilken type blod der var tale om og mængden blod der blev hentet. De forskellige procedurer blev visualiseret ved hjælp af customer journeys.
Brugerne blev aktivt inddraget gennem hele procesforløbet da de besidder en specialviden og erfaring som er vigtig at udnytte både for at sikre udvikling af den bedste løsning, men også for at sikre forankring af projektet.
Løsningsforslag blev lavet som brugerscenarier på små kort. Dermed kunne medarbejderne selv ændre i løsningsforslagene og på denne måde tilføje eller fjerne elementer de mente var vigitge eller overflødige for at få den mest hensigtsmæssige løsning.
Projektet resulterede i en løsning der højnede sikkerheden for at patienterne fik det rigtige blod, KI fik en bedre oversigt over beholdningen af nødblod og adgangen til depoterne blev gjort nemmere for
sundhedspersonalet.
